ביטרן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

התובעת טסה לחו"ל ולקראת טיסתה ביקשה לרכוש פוליסת ביטוח בריאות מהנתבעת.

התובעת יצרה קשר טלפוני עם מי מטעם הנתבעת ומסרה את הפרטים שהתבקשה, ובכך נערכה לתובעת פוליסה לביטוח בריאות.

למרבה הצער, בעת שהותה של התובעת בארה"ב חשה התובעת ברע ונזקקה לקבלת טיפול רפואי דחוף.

החיוב בגין הטיפול הרפואי הסתכם בסך של 4,967.50 דולר ארה"ב.

עם שובה של התובעת ארצה, פנתה התובעת אל הנתבעת והעבירה לה את הדרישה לתשלום בגין הטיפול.

לאחר בדיקה של הנתבעת הסכימה הנתבעת לשלם סך של 1,600 דולר בלבד, המהווה לטענתה את מלוא הכיסוי הביטוחי בגין האירוע הביטוחי.

אין חולק כי הנתבעת הנפיקה פוליסה על שם התובעת.

הנתבעת גם לא חולקת על האירוע הביטוחי.

המחלוקת בין הצדדים נטושה באשר לגובה הכיסוי הביטוחי כאשר לטענת התובעת לא נאמר לה דבר על ההגבלה או ההחרגה, ואילו לטענת נציג הנתבעת נאמרו לתובעת כל הכיסויים וכל הפרטים שיש לומר, והתובעת אף הופנתה לאתר האינטרנט של הנתבעת שם מצויה הפוליסה במלואה.

ואכן כטענת הנתבעת אין צורך בעת כריתת עסקה טלפונית להקריא למבוטח את כל פרטי הפוליסה.

יחד עם זאת, יש לציין את החריגים ודברים מהותיים העומדים בבסיס הביטוח.

גם והביטוח נערך בסמוך מאוד לקראת יציאתה של התובעת מן הארץ, שומה היה על הנתבעת לוודא כי הפרטים המהותיים ברורים לתובעת.

לשם כך ניתן היה לקבל את אישורה בדוא"ל או באמצעות מכשיר הפקסימיליה.

לא זו אף זו, למרות דברי נציג הנתבעת לא התייצב לדיון הנציג עמו שוחחה התובעת ולא הושמעה הקלטת השיחה.

לא ברור על מה נסמכים דבריו של נציג הנתבעת משהוא לא שוחח עם התובעת באופן אישי לשם עריכת הפוליסה.

לפיכך סבורני כי לא ניתן להתלות בהחרגות ובסייגים הנקובים בפוליסה, אשר לא הובהרו לתובעת מבעוד מועד.

אף על פי כן התובעת אף היא אינה פטורה בלא כלום, שכן היה עליה לברר פרטים בסיסיים בדבר הכיסוי הביטוחי והתובעת לא עשתה כן.

לפיכך אני מייחס לתובעת אשם תורם בשיעור של 50%.

ההפרש בגין הסכום בו חויבה התובעת בגין הטיפולים לבין הסכום ששולם בפועל עומד על כ-12,458 ₪.